Grazie alla disponibilità e al successo nell’amministrazione dei vaccini, insieme all’uso delle mascherine per coprire naso e bocca e al distanziamento sociale si è potuto in parte limitare il potere minaccioso del virus Covid-19. Però non dobbiamo abbassare la guardia. Mantenere sempre la distanza di almeno un metro da altre persone, lavarsi spesso le mani, usare correttamente la mascherina per coprire naso e bocca, evitare di toccarsi il viso, tutto questo riduce il rischio di infezione, proteggendo sia noi stessi che gli altri. Qualcuno ha anche detto che portare occhiali può essere utile. Ma perché? E le precauzioni riguardano anche le lenti a contatto? E forse dovremmo tutti portare delle visiere trasparenti per proteggere gli occhi? O sono tutte esagerazioni?
In cerca di risposte affidabili e sicure, abbiamo espresso questi dubbi e posto alcune domande alla dottoressa Maria Trinchi, laurea in Medicina e Chirurgia e specializzazione in Oftalmologia conseguite presso l’Università degli Studi di Roma "La Sapienza", direttrice sanitaria della clinica Vision Medica di Roma, e chirurga oftalmica anche presso l’apprezzatissimo ospedale romano San Carlo di Nancy.
Dottoressa Trinchi, se è vero che dovremmo evitare di toccarci il viso, è vero anche che dovremmo evitare di usare lenti a contatto, per non correre il rischio di toccare i nostri occhi con le dita?
“I portatori di lenti a contatto sono potenzialmente più suscettibili all’infezione oculare perché le mani possono portare il virus nell’occhio e questo gesto è più frequente nei portatori di quel tipo di lenti. Il consiglio è di prestare molta attenzione all’igiene delle mani prima di toccare sia gli occhi che le lenti (e cioè disinfettare accuratamente le mani per 30 secondi con prodotti a base di etanolo o di ammoni quaternari oppure per 60 secondi se si ha a disposizione solo acqua e sapone) e preferire lenti giornaliere.”
Se l’uso di normali occhiali è più sicuro delle lenti a contatto, portare una visiera dovrebbe fornire ancora più sicurezza. O è complicare le cose inutilmente?
“Come è noto, il Covid-19, al pari di tutti gli altri virus influenzali, si trasmette per via aerea da persona a persona principalmente attraverso le goccioline di Flügge (droplets).”
“Queste goccioline sono piccolissime (diametro pari a 1 millesimo di millimetro) e possono diffondersi fino ad 1 metro di distanza. Esse sono anche in grado di rimanere in sospensione nell’aria come aerosol e depositarsi su tutte le superfici sopravvivendo per alcune ore.”
“L’emissione dalle vie orali e nasali avviene attraverso la tosse, lo starnuto e la saliva e le porte di ingresso dell’infezione sono costituite dalla bocca, dal naso e dalla congiuntiva oculare. Inoltre, il contagio si può avere a seguito del contatto con la bocca, il naso o gli occhi attraverso le mani che hanno toccato superfici contaminate (tavoli, corrimano, maniglie delle porte) sulle quali si sono poggiate le goccioline di Flügge.”
“Per evitare la propagazione dell’infezione o il contagio accidentale è indispensabile l’uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI), in particolare mascherine, guanti e tutti gli altri dispositivi impiegati quando i rischi non possono essere evitati. Se le mascherine proteggono naso e bocca, gli occhi restano invece una porta di ingresso potenzialmente sempre aperta. Appena arriva alla congiuntiva, la gocciolina si mescola al film lacrimale e viene assorbita. Gli occhiali da sole o da vista non rappresentano una barriera efficace contro le goccioline perché queste ultime possono depositarsi sulle superfici delle lenti e sulle montature oppure passare ai lati e andare direttamente agli occhi. Per questo gli occhiali necessitano di una detersione frequente, l’ideale è lavarli almeno tutte le sere, e di un loro uso attento. D’altra parte, gli schermi e le visiere facciali intere e non i comuni occhiali sono un ulteriore DPI efficace nel prevenire il contagio, soprattutto per le categorie a rischio (medici, infermieri o soggetti immunocompromessi).”
A parte i rischi ben conosciuti del Covid-19, quali sono i pericoli per i nostri occhi se dovessimo contrarre il virus?
“L’epidemia di Covid-19 (Corona Virus Disease-19) causata dal ceppo di coronavirus SARS-CoV2 (coronavirus 2 da sindrome respiratoria acuta grave) è attualmente il punto focale su cui si è concentrata buona parte della ricerca scientifica in tutto il mondo. Le implicazioni oftalmologiche di questa sindrome ancora non sono state del tutto esplorate, anche se l’occhio e le secrezioni lacrimali, valutati come porta di ingresso e fonte di contagio del virus, sono oggetto di studio e di dibattito.”
“E’ stato dimostrato che Covid e occhi sono strettamente collegati: a livello della congiuntiva oculare il virus causa una congiuntivite che, sebbene fastidiosa, non è pericolosa e non compromette la vista. Un aspetto più preoccupante è un possibile coinvolgimento della retina, in particolare a carico delle cellule gangliari e degli strati plessiformi della retina e in modo più prominente del fascio papillo-maculare in pazienti con Covid-19 (Paula M et al.: The Lancet vol. 395, May 23, 2020). Un’ampia varietà di manifestazioni neuroftalmologiche includono l’invasione neuronale diretta, la disfunzione delle cellule endoteliali che porta ad ischemia e coagulopatia o una diffusa “tempesta di citochine” infiammatoria indotta dal virus.”
Studi recenti suggeriscono che ci sia stato un aumento di certi tipi di malattie degli occhi ed altri problemi, per esempio occlusione della vena retinica, fra persone che hanno contratto il virus. Cosa può dirci in proposito?
“Il Covid-19, dopo essere penetrato nel nostro organismo attraverso la bocca, il naso oppure la congiuntiva degli occhi, può colpire diversi organi. La patogenesi e il trofismo tissutale del Covid-19 riguardano il legame della proteina Spike virale con il suo recettore affine sulle cellule ospiti umane, il recettore dell’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE-2). Questo recettore è espresso principalmente dalle cellule epiteliali della mucosa respiratoria e alveolare, dalle cellule endoteliali vascolari, dalle cellule immunitarie e persino dai neuroni. Dopo l’apparato respiratorio è l’apparato cardio-vascolare quello più colpito. L’incidenza di trombosi venose è correlata alla risposta infiammatoria sistemica e ai disturbi del sistema immunitario che si verificano nelle forme severe di infezione del virus e nei soggetti a rischio (diabetici, ipertesi, pazienti con alterazione della coagulazione o del sistema immunitario).”
“A livello oculare, una trombosi centrale della retina è un evento rarissimo ma molto grave che può compromettere severamente la vista.”
E’ stato dimostrato che la congiuntivite può essere un sintomo del Covid-19. E’ possibile distinguere fra un caso di congiuntivite causata dal Covid e un caso normale?
“Come abbiamo detto, l’occhio è una porta di ingresso del virus e la congiuntivite potrebbe essere la prima spia del contagio. La congiuntivite da Covid-19 è una congiuntivite virale con sintomi e segni quali l’iperemia congiuntivale di grado variabile, l’intensa fotofobia, la lacrimazione, la scarsa secrezione, la possibile linfoadenopatia preauricolare omolaterale non distinguibili da quelli di altri virus influenzali come l’Adenovirus. La diagnosi differenziale quindi può essere fatta solo dopo un’accurata anamnesi e dalla presenza di sintomi sistemici causati dall’infezione del Covid-19. Di fatto, la diagnosi di certezza si otterrà solo dopo l’esecuzione del tampone nasofaringeo.”
Se avessimo bisogno di un intervento, o anche di una procedura meno invasiva, si può fare adesso, o sarebbe meglio aspettare una situazione più sicura?
“In caso di problemi visivi urgenti è indispensabile andare da un medico ed evitare che una patologia diventi un’urgenza o che comprometta in modo irreversibile la vista. Ci sono prestazioni oftalmologiche che possono essere rinviate (prescrizione di occhiali, interventi di chirurgia refrattiva e della cataratta) senza che si abbiano danni. Non è così per interventi come ad esempio quelli per il distacco di retina e per le iniezioni intravitreali in caso di degenerazioni maculari neovascolari, dove un ritardo di mesi può comportare danni permanenti alla vista. Non bisogna avere paura di andare in ospedale per il rischio di infezione, perché sia gli ambulatori che le sale operatorie sono controllate da precise regole. Al fine di garantire una continuità di cura e ridurre il rischio di contagio sia per gli operatori sanitari che per i nostri pazienti, fin dall’inizio della diffusione nel nostro Paese del Covid-19 il nostro dipartimento di oculistica dell’ospedale San Carlo di Nancy a Roma ha adottato una serie di stringenti misure di prevenzione."
"Nel nostro ospedale i pazienti possono entrare solo se indossano la mascherina e solo dopo aver controllato la temperatura all’ingresso e si chiede loro di entrare, se possibile, senza accompagnatore. Nelle sale di attesa ci sono dispositivi per la disinfezione delle mani ed è garantito il distanziamento sociale nelle poltrone di attesa. Nei nostri ambulatori le lampade a fessura sono state fornite di protezioni in plexiglas e dopo ogni visita viene condotta una completa disinfezione degli strumenti. Nelle sale operatorie, i pazienti che devono subire un intervento chirurgico devono aver eseguito un tampone nasofaringeo 48 ore prima, anche se sono in possesso del Green Pass.”
Ci può dare qualche consiglio o suggerimento per aiutarci a prendere cura dei nostri occhi, che ci servirà bene anche dopo la fine della pandemia?
“Ognuno di noi si tocca il viso centinaia di volte al giorno, quasi sempre in modo involontario o senza rendersene conto. E’ un’abitudine che forse prima dell’emergenza coronavirus nessuno di noi sospettava di avere. Sebbene il Covid-19 si trasmetta principalmente per via aerea abbiamo compreso che toccare bocca, naso ed occhi con mani non igienizzate è una gestualità che dovremo imparare a controllare. Oltre all’igiene oculare, un'altra raccomandazione è una efficace idratazione lacrimale con colliri lubrificanti con la finalità di eliminare eventuali agenti patogeni presenti sulla superficie oculare.”
Come vorrebbe che il suo campo della medicina e della chirurgia si sviluppasse nel futuro prossimo?
“Le nuove frontiere e quindi le nuove sfide dell’oftalmologia in un prossimo futuro saranno quelle di mettersi al passo con i tempi. Gli oftalmologi potranno avvalersi da un lato della telemedicina che trasporta non più uomini ma immagini che vengono registrate e salvate su cartelle digitali e dall’altro dell’Intelligenza Artificiale che può aiutare il professionista offrendogli una pre-lettura degli esami diagnostici.”
“L’ Intelligenza Artificiale avrà lo scopo di ridurre l’impiego umano nella valutazione dello screening e la diagnosi di molte patologie oculari.”
“L’impiego dell’Intelligenza Artificiale tramite lo sviluppo di strumenti digitali e di tecnologie all’avanguardia per la diagnosi delle malattie permetterà di gestire l’incremento previsto nella domanda per la cura delle patologie oculari, in considerazione dell’aumento dell’aspettativa di vita, delle esigenze funzionali visive della terza e quarta età e dell’importanza della gestione delle risorse. L’obiettivo consiste nell’accelerare la cura del paziente sostenendo una diagnosi oculistica più rapida per un maggior numero possibile di persone. Tramite una fotocamera digitale per il fondo oculare si ottengono delle immagini che saranno analizzate da sistemi dotati di algoritmi di Intelligenza Artificiale che possono individuare patologie retiniche in modo rapido.”
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Widespread vaccinations and masks covering nose and mouth have helped curb the deathly power of the virus, but we can’t let our guard down just yet. Doctor Maria Trinchi tells us how we can protect ourselves by taking care of our eyes.
We have heard and understood that by wearing masks that cover our noses and mouths, the risk of passing infection is dramatically decreased, protecting both ourselves and those around us. We have also all heard and understood that it is important to avoid touching our faces and to wash our hands assiduously and frequently.
Some of us have learnt that wearing glasses can be helpful. But why is this the case? And does it apply to contact lenses as well? And what about full face shields? Are they a good idea or is that perhaps a bit of an exaggeration?
These are some of the questions that we posed to Doctor Maria Trinchi, who holds advanced medical degrees in Medicine and Surgery and Ophthalmology from La Sapienza – University of Rome. She is an eye surgeon at the highly-regarded San Carlo of Nancy Hospital and, with Dr. Scipione Rossi, at the Vision Medica Clinic in Rome.
Dr. Trinchi, if we should avoid touching our faces, it stands to reason that we should avoid wearing contact lenses, which involves putting a finger in contact with our eyes. Is this true?
People who wear lenses are at slightly higher risk of eye infection because their hands can carry the virus to the eyes, and this movement is more frequent with those who wear lenses. Great care should be taken to clean hands very well before touching both eyes and lenses (carefully disinfect hands for 30 seconds with an ethanol- or quaternary ammonium-based product, or for 60 seconds with soap and water) and if possible use daily disposable lenses.
If wearing glasses is safer than wearing contact lenses, then wearing a full face shield should be even better. Or is that complicating things unnecessarily?
“As we all know well, Covid-19, just like all flu viruses, is an airborne pathogen, transmitted from person to person mainly via droplets. These droplets are very small (5 microns in diameter) and can spread up to a metre. They can also remain suspended in the air, like an aerosol, and can survive on surfaces for several hours. Emissions from nose and mouth are transmitted through coughs, sneezes and saliva, and the entryways are through mouth, nose and eyes. In addition, contagion can occur through contact of the hands with the mouth, nose and eyes, if the hands have been in contact with surfaces (tables, handrails, door handles) that hold contaminated droplets. In order to avoid the propagation of infection or accidental contagion, the use of personal protection devices is indispensable. This principally means masks, gloves and all available devices when the risks cannot be avoided.”
“While masks protect nose and mouth, the eyes remain a potential gateway that is always open. As soon as droplets come into contact with the conjunctiva (a loose connective tissue that covers the surface of the eyeball), they mix with the tear film and are absorbed. Glasses are not an effective barrier against droplets because droplets can land on the lenses or the frames, or enter at the sides and go directly to the eyes. This is why it is important to clean glasses frequently, ideally each evening, and should be handled with care.”
Besides the well-known risks associated with Covid-19, what dangers are there to the eyes themselves should we contract the virus?
“A good part of global scientific research is currently concentrated on the Covid-19 epidemic (Corona Virus Disease 19) caused by the SARS-CoV2 strain of coronavirus (a serious acute respiratory syndrome). The ophthalmologic implications of this syndrome have not yet been fully explored, though the eye and tear secretions as potential gateways and possible source of contagion are the subjects of great study and debate.
It has been demonstrated that Covid and the eyes are closely associated. Viral contagion via the ocular conjunctiva can be uncomfortable, but it is not dangerous and does not compromise vision. A more worrying aspect is the possible effect on the ganglion cells and the plexiform layer of the retina, and in a more prominent manner on the papillomacular bundle in patients with Covid-19 (Paula M et al.: The Lancet vol. 395, May 23, 2020). This can manifest in a number of ways, including direct neuronal invasion, dysfunction of the endothelial cells that can lead to ischemia and coagulopathy, or a broad “cytokine storm” inflammation brought on by the virus.
Recent studies suggest that there has been a marked increase in certain kinds of eye diseases and other problems, such as retinal vein occlusions, in people who have contracted the virus. What can you tell us about this?
Once Covid-19 has penetrated the body through the mouth, nose or the conjunctiva of the eyes, it can affect various organs. The pathogenesis and tissue trophism of Covd-12 have to do with the connection between the viral protein spike to the related receptor on the human host cells, which is the receptor of the angiotensin 2 (ACE 2) conversion enzyme. This receptor occurs principally in the epithelial cells of respiratory and alveolar mucosal surfaces, in vascular endothelial cells, in immune cells, and even in neurons. Other than the respiratory system, the cardio-vascular system is the most affected.”
“The incidence of vein thrombosis is related to systemic inflammatory response and to disorders of the immune system that occur with severe infection of the virus and in at-risk people (those with diabetes, hypertension, problems with coagulation or compromised immune systems).”
“Regarding the eyes, central thrombosis of the retina is quite rare but very serious and can severely compromise vision.”
Conjunctivitis has been shown to be a symptom of Covid-19 in some patients. Is it possible to distinguish between Covid-related conjunctivitis and the normal variety?
“As mentioned earlier, the eyes are an entryway of the virus, and conjunctivitis can be the first warning sign of contagion. Conjunctivitis related to Covid-19 is a viral conjunctivitis with symptoms and signs such as conjunctival hyperaemia of various degrees, intense photophobia, tearing, limited secretion, possible homolateral pre-auricular lymphadenopathy, not distinguishable from those caused by other flu viruses, such as adenovirus. “
“Diagnosis can be made following an accurate building of medical history and when there are systemic symptoms typical of Covid-19. A truly accurate diagnosis can only be made, though, after a nasopharyngeal swab.”
If we do need to have our eyes treated – surgically or otherwise – is it ok to do that now, or should we wait until the situation is safer?
“In case of urgent vision problems, it is absolutely necessary to go see a doctor, in order to avoid it becoming a much graver problem, one that could irreversibly compromise vision. There are ophthalmologic procedures that can be put off (e.g., prescriptions for glasses, refractive or cataract surgeries) without risking further harm.”
“This is not the case with detached retinas and intravitreal injections for neovascular macular degeneration, for which a delay of several months could cause permanent damage to vision.”
“There is no need to be afraid of infection when going to hospital because examination rooms and operating rooms all function according to strict rules. In order to ensure continuity of care and reduce risk of contagion, for both health workers and patients, from the time of the arrival of Covid-19 in the country, the Ophthalmology Department at the San Carlo of Nancy Hospital in Rome adopted a series of stringent prevention measures. Patients can only enter our hospital if they are wearing masks and after having had their temperature checked at the entrance. They are also asked to enter unaccompanied.”
“Waiting rooms are equipped with hand sanitizers and chairs are properly distanced. The slit lamps in our examination rooms are protected by plexiglass and all instruments are completely disinfected following each visit. In our operating rooms, patients must have had a negative result to a nasopharyngeal swab test in the previous 48 hours, even if they hold a Green Pass.”
What are some good eye-care habits that we can develop now, as a matter of necessity, that will continue to serve us well even after the crisis has passed?
“All of us touch our faces hundreds of times each day without even realising it. Before the coronavirus crisis, none of us even thought about it. Although Covid-19 is spread principally through the air, we have all understood that touching mouth, nose and eyes with hands that have not been disinfected is a habit that we need to learn to control. Besides ocular hygiene, we also recommend efficient tear hydration, using lubricating eye drops to eliminate pathogenic agents that may me present on the ocular surface.”
How would you like to see the field develop in the near future?
“The new frontiers and challenges for ophthalmology in the near future have to do with updating things and keeping up with the times. Ophthalmologists will soon be able to take advantage of telemedicine, transporting not people but rather images to be recorded and saved on digital cards. We will also be able to make use of Artificial Intelligence, which can help professionals through pre-readings of diagnostic exam results. Artificial Intelligence will help reduce the amount of human effort in evaluating screenings and making diagnoses for many ocular pathologies.”
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